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血栓弹力图应该怎么看?

血栓弹力图应该怎么看?

  • 分类:2023年
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2023-12-26
  • 访问量:0

【概要描述】

血栓弹力图应该怎么看?

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  • 分类:2023年
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最近连续更新了几篇弹力图的文章,大家都很感兴趣!今天看到一篇司南老师的文章,感觉总结的非常全面,现在分享给大家!

拿到一个TEG的结果应该怎么去看呢,有没有一些固定的分析模式呢?今天就来说一说这个问题(本文所有案例都是基础的东西,也仅仅是一个案例而已)。

 

PART01 :血栓弹力图(TEG)的主要参数的意义?

★血栓弹力图TEG回报的参数一般有5个,其中R值、K值、Angle角和MA是代表凝血的参数,而LY30是代表纤溶的参数,其简图如下(来源于网络)。

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★对于TEG开展的实验室基本上都开展了凝血常规检查,无论是四项还是七项,虽然TEG与凝血N项之间没有十分必然的相关性,但是对于有凝血N项的实验室回报TEG的时候需要参看凝血N项和血常规等相应的结果,这么做的目的不仅仅是排除结果的异常(可能的),也是要发现两者之间的差异,找到异常的原因(这个也是作为专业人士所必须要知道的),并提示给临床医师和患者(这个才是检验的目的,与医师一起为患者服务),这个工作也是我们检验医师应该做的事情(检验不仅仅是为了提供数据,寻找数据背后的东西才是)。

★单独的TEG的结果解释起来还不算复杂,复杂的是做出来的结果怎么使用(不仅仅是要做出结果,最理想的是做出的“异常结果”是否有临床使用价值),笔者建议TEG的报告分析步骤(建议):EPL/LY30→R→MA→Angle及纤溶→凝血因子→PLT功能→纤维蛋白原(Fbg)的功能。

 

PART02:异常的TEG——凝血因子亢进(高凝状态)→R↓

★R值为2.2(5.0-10.0),其余结果正常。

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★其数值结果为:

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★ 其凝血常规结果为:

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★对于任何一个凝血相关的结果,首选需要排除的是标本问题,在标本没有问题的前提下再去看凝血类的结果。

★对于单独的R值降低,临床没有特殊表现(本案例是一个外伤患者),凝血结果也没有异常,笔者建议继续观察和动态监测即可。

 

PART03:异常的TEG——血小板功能亢进(高凝状态)→MA↑

★MA值为78.6,其余无异常。

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★数值结果为:

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★凝血结果为:

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★单独看这个结果,TEG提示MA值增加,Angle也在高值边缘,K值在低值边缘,APTT延长一点,Fbg显著增加(这个需要排除感染引起的急性时相反应),DD与FDP也同步增加,提示该患者机体可能处于高凝状态,需要时刻注意患者的临床表现,需要对其动态观察以判断疾病的进程。

★凝血五项主要作用的是出血的一个提示,其对高凝状态比较不敏感,因此,需要用其他的检测手段去判断患者的高凝状态(非治疗性高凝与低凝状态都是不理想的,因此需要判断凝血的状态的手段)。

 

PART03:异常的TEG——凝血因子及血小板功能亢进(高凝状态)→MA↑、R↓

★MA值为76.0,R值为4.9

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★其数值结果如下:

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★其凝血结果为正常结果,但是TEG中显示的是R值缩短而MA值增高,说明其处于高凝状态,这样的结果对于临床的解释就需要看临床资料然后进行综合分析,以决定是否进行干预。

★在临床实际工作中见到的图形不会是如同说明书或者图示中的那样标准的结果(这个图示的结果也是在将近两年的结果中才找到一个这样的结果),对于凝血的异常都是很多因素混在一起,而TEG的结果是混合因素的一个“最后结果”,并且疾病的发生不是按照课本说的那样起病和进展的,因此,在临床实践过程中需要注意综合分析(综合分析就是以单个异常的图形为基础,然后用其他图形去附和基础图形,然后根据试验所得图形去分析其中引起这样图形的异常的一个或者多个原因)和动态分析(动态分析是最主要的一个分析方法,当检测项目较少时候更加适用,变化才有方向,有方向就知道是怎么回事了)。知识是死的,人是活的,活学活用才是最重要的方式,此外,一定要结合到临床资料上,没有临床资料检验的结果就是无用的数字。

★此外,所有分析问题的出发点是合格的标本,如果标本都不合格,分析地再牛它也不会是一个正确的结果。所以,在对“异常结果”进行分析之前,一定先排除标本问题。

★这个加一个类似的图形:

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▼可见其MA值依旧是高的,提示血小板功能亢进?,看其R值增高,提示凝血因子活性降低,其余正常,(CI为-4.8,说明标本处于低凝状态,但不是所有的实验室都会回报此参数)。

▼其数值结果如下:

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▼临床资料上显示为下消化道出血的患者,再看其凝血结果:

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▼其PT和APTT、TT均延长,凝血因子活性降低?,整体上可见患者依旧是低凝状态,可在治疗原发病基础上进行纠正凝血。

 

PART04:异常的TEG——凝血因子功能下降(低凝状态)→R↑

★R值为10.4,延长,其余结果均正常。

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★其数值结果如下:

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★其凝血结果如下:

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★可见其R值延长(提示低凝状态),但凝血结果没有什么特别的异常,这样的结果需要结合临床资料(患者是不是有出血症状)去综合判断。

 

PART05:异常的TEG——血小板数量/功能下降(低凝状态)→MA↓

★MA为44.0,其余正常

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★其数值结果如下:

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★凝血结果为:

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★阿司匹林、氯吡格雷等抗板药对血小板功能有影响,因此不能通过TEG普通杯的MA值体现。

★MA值下降一般说明是血小板功能/数量下降,MA值在(46-54)mm为血小板功能降低,MA值在(41-45)mm为血小板功能重度下降,当MA≤40mm时为血小板功能极度降低,本案例为44提示血小板功能可能重度下降(但需要不需要改变治疗方案需要根据临床资料去综合分析)。

★对于MA值下降,当血小板数量、功能及Fbg都没有异常时,需要考虑到FⅩⅢ的异常。

 

PART06:异常的TEG——纤维蛋白原水平/功能降低(低凝状态)→Angle↓、K↑

★K值为3.3,Angle角47.7

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★其数值结果为:

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★其凝血结果为:

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★看这个案例可以看出一个显著的问题,凝血N项全部正常,但K值增高,MA值降低,提示纤维蛋白原功能/数量(Fbg显示正常)降低,提示低凝的一个状态,这个也是TEG的一个优点,因此,需要重视这个项目,特别是其对凝血整体状态的判断。将凝血N项和TEG、血栓四项、凝血因子、狼疮抗凝物、心磷脂抗体等综合去判断患者的凝血状态,当项目较少时一定注意要动态观察。

 

PART07:异常的TEG——凝血因子功能下降、纤维蛋白原水平/功能下降、血小板数量/功能下降(低凝状态)→R↑、K↑、Angle↓、MA↓

★R值为14.1,K值为18.2,Angle为14.6,MA值为24.3

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★其数值结果为:

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★其凝血结果为:

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★这个一个十分典型的低凝状态了,R值延长因子功能下降,K值延长/Angle角下降纤维蛋白原水平/功能下降,MA值异常血小板功能/数量下降,凝血N项检查可见是因子功能下降?、纤维蛋白原降低(<1.0)。对于这样的结果首先需要排除是否有药物干扰,然后根据病情的进展去考虑如何纠正凝血的异常(治疗原发病是最重要的、最根本的问题)。

 

PART08:异常的TEG——原发性纤溶亢进(纤溶亢进)→R正常、LY30>7.5%

★原发性纤溶亢进临床中较少见(至少笔者没有见到那么标准的原发性纤溶亢进),看一个网络资料

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★LY30为61%,提示纤溶亢进,根据其上参数可推测为原发性纤溶亢进。

★对于LY30与EPL这两个项目,当LY30>7.5%、EPL>15%提示原发性纤溶亢进(凝血正常或低凝)或继发性纤溶亢进(高凝),区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进可以加入CI参数,当LY30≥7.5%且CI<1时可提示为原发性纤溶亢进,当LY30≥7.5%且CI>3时可提示为继发性纤溶亢进,而当LY30<7.5%且CI>3时提示为血栓前状态。

★对于有凝血N项检查时,可以使用TEG与凝血N项检查(特别是D-二聚体和FDP)共同判断纤溶是原发性纤溶还是继发性纤溶。当然这里还需要说的是临床资料的翻阅,一定要结合临床,那么检验测定得到的数字才有意义,离开患者、离开临床就是一堆数字而已。

★在实践工作中,原发纤溶亢进的案例相对较少,其TEG的图形主要见于使用阿替普酶溶栓治疗期间以及心肺复苏后的部分案例中。此外需要注意的是制造商设定LY30>7.5%的这个阈值其实并不合适,有学者研究指出,可根据LY30将纤溶分为3组,即纤溶亢进(≥3%)、生理性纤溶(0.81-2.9%)和纤溶关闭(0-0.8%),因此,在临床中TEG的结果需要与其他凝血相关项目进行综合比较,与临床资料进行综合分析,才有可能在具体案例分析中得到真实的符合患者当前病情的结果。

 

PART09:异常的TEG——继发性纤溶亢进(纤溶亢进)→R↓、MA↑、LY30>7.5%

★继发性纤溶亢进在工作中遇到的相对较多,但是如同模式图的不多,先看一个网络资料。

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★可见其R值缩短、MA增高,Angle角增大提示高凝,LY30为12.5提示纤溶状态,综合分析为继发性纤溶亢进。

★然而在实际工作中由于受到治疗和药物等干预后,其图形不是这样简单的一个模式图,其判断起来相对于模式图要复杂一些。

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▼一个多处外伤的患者,可见其R值降低,CI>3,提示高凝状态,LY30为8.4%,提示纤溶,看其具体数值:

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▼其凝血结果如下:

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▼可见DD增高明显,后补做FDP为270.6,为显著增高,Fbg降低为1.46(纤维蛋白原在消耗),提示可能为继发性纤溶亢进,其凝血项中也可见高凝趋势和纤溶启动。

 

PART10:异常的TEG——K值测定不出(低凝状态)→K无法测出、Angle↓,MA↓

★K值测不出,Angle为48.9,MA为16.5

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★其数据结果为:

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★其凝血结果为:

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★其血小板结果为:

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★当重度低凝状态,血块幅度达不到20mm,此时K值是测不出的,此时Angle角更可靠、更有价值。本案例Angle角降低处于低凝状态,Fbg正常,PLT极低引起血块达不到20mm,K值无结果。

 

PART11:异常的TEG——一条直线

★R值为*56.4*,其余无结果

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★其数值结果为:

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★其凝血结果为:

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★对于一条直线的结果其原因很多:

▼标本及操作:没有添加钙或使用了错误浓度的CaCl2、高度稀释的样本(血液/抗凝剂比例不当)、样本中少许不可见的凝块、操作问题(杯子的位置、装入或对准不当)、样本污染(如肝素等)。

▼肝素/肝素样物质影响:判断可以与临床沟通确认是否使用过肝素,也可用肝素酶杯测定一下是否有肝素的存在,当然也可以用氨甲环酸“中和”一下肝素再测定TEG,看是否TEG的结果是否会得到改善。

▼低凝状态:严重的低凝状态(在检测时间内血液不凝集),严重的低纤维蛋白原、严重的血小板降低等等原因引起血液不凝固(当然一般都存在使用肝素等抗懝物质),在临床实践中可查看凝血的Fbg水平和PLT水平,加上TEG+肝素酶杯的结果共同确认是否有肝素治疗中的严重的低纤维蛋白原或严重的低血小板的情况。

▼本案例可见APTT和TT测定不出结果,Fbg正常、PLT轻度减低,R>56.4,提示肝素引起的TEG直线可能性很大,查看病志可见肝素使用的记录。

★在临床实践工作中,需要注意了解实验室项目设计的初衷,掌握其优点和缺点,以及与其相互有关系的项目,以一个项目去思考另外一个项目,以一个优点去覆盖另外一个项目的缺点,才能综合起来去确认最后患者的状态,这个也是实验室中的难点(分组使得各个组的知识封闭在组内,个人觉得这样做不适合临床问题的分析),因此,笔者建议多看看临床资料,多看看其他组的资料去分析当前结果,才可能给临床一个真实符合病情的结果。

 

PART12:小结—动态观察

★对于任何一个凝血的结果,都是需要动态观察的,这个也是凝血分析的一个很好的方法,只有变化才会知道是不是治疗有效,是不是病情有发展,是不是需要调整治疗方案了。

▼2022-04-09的结果如下,

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﹥凝血结果如下:

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﹥K值无法测出,Angle角降低,MA极低,提示血小板数量/功能降低,纤维蛋白原数量/功能降低,已出现纤溶亢进(继发?)。

▼2022-04-10的结果

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﹥对比与前一天的TEG的图形,可见开口变大,K值也检测出来的,看其凝血结果:

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﹥凝血的结果也较前一日为好,说明治疗有效。

▼2022-04-11的TEG如下:

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﹥可见其图形较上一日为好,LY30进一步降低,看其凝血结果:

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﹥可见其数值的结果(DD和FDP)还在继续下降,说明治疗依是有效的。

▼因此,虽然凝血的结果分析是十分复杂,但是用对了思维的方法,其实还是“容易”解释的,当因为实验室所做的项目很少,无法得到凝血的全貌时,就需要动态的观察结果的变化,无论是DD和FDP的动态变化,还是TEG的动态变化,亦或是PT/APTT/TT/Fbg的动态变化都可以一定程度上说明治疗的效果。主要是向着正常结果的方向是进行的治疗一般都是不会错的(需要注意的是,有的时候,治疗也是需要背离正常结果的方向的,治疗需要的时候背离结果也是“正常的过程”,这也是需要与临床有效沟通的一个重要原因)。

 

PART13:小结—血栓弹力图TEG的图形模式

★这个是网络流传的模式图,在临床实践过程中未必能找到这么典型的图示。在面对实验室结果时,可以把这些典型的图示作为作为基础图形,然后看实验室真正做出来的TEG图形,用这些基础的图形进行加减就可以推演出患者当前的一个状态(这个和中医抓药方式类似),当通过图形无法得到具体的结果时,去看其他的相关凝血的检查结果和临床资料。

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PART14:小结—血栓弹力图TEG的数值推理思路

★数值和图形其实一致,只是有的实验室没有给出具体图示或者图示不清楚,有可以根据数值进行推断,其方式是相同的,其分析思路如下:

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PART15:看一个案例

★看一个几乎没有正常的结果,其图示如下:

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★其数值结果如下(一个正常结果都没有):

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★其凝血结果如下(未做FDP):

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★思考的是:这个结果是什么疾病的什么期呢?其实分析起来还是比较容易的。

 

文章图片均来源于网络,侵权联系删!

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